Kurzantrag auf Sozialhilfe
nach dem Zwölften Buch Sozialgesetzbuch (SGB XII)
Bitte füllen Sie dieses Antragsformular in lateinischer Schrift aus und kreuzen Sie Zutreffendes an.
Будь ласка, заповніть цю форму заявки латинською мовою та поставте галочку у відповідному полі.
Daten der Antragstellerin / des Antragstellers
gegebenenfalls wohnhaft bei
Ich erkläre mich damit einverstanden, dass meine persönlichen Daten, die durch den Landkreis Oberhavel
bereits erfasst wurden, vom Sozialamt zur Gewährung von Leistungen nach dem SGB XII genutzt werden
Я згоден з тим, що мої персональні дані, які вже були зібрані районом Одер-Шпрее, можуть бути
використані Sozialamt для надання пільг відповідно до SGB XII.
Angaben zur Leistungsgewährung
Інформація про надання пільг
Ich erkläre, ich benötige auch nach dem 31.05.2022 Sozialhilfe.
Я заявляю, що мені також знадобляться пільги для забезпечення засобів до існування після
Ich verfüge über ein Bankkonto in einem Land der Europäischen Union, oder eine von mir bevollmächtigte
Person verfügt über ein solches Bankkonto und ist berechtigt meine Leistungen in Empfang zu nehmen.
У мене є банківський рахунок в країні Європейського Союзу, або уповноважена мною особа має такий
банківський рахунок і має право на отримання моїх послуг.
Die Leistungen sollen auf dieses Bankkonto überwiesen werden:
Пільги повинні бути перераховані на цей банківський рахунок:
Angaben zu weiteren Personen
Інформація про інших осіб
Angaben zu Kosten der Unterkunft und Heizung
Інформація про витрати на проживання та опалення
Mir / Uns entstehen Kosten für Unterkunft und Heizung.
Я / Ми беремо на себе витрати на проживання та опалення.
Ist Nein angekreuzt, dann weiter mit Punkt 2.3.
Якщо буде позначено пункт Ні, перейдіть до пункту 2.3.
Ist Ja angekreuzt, dann bitte beantworten:
Якщо буде позначено пункт «Так», будь ласка, дайте відповідь:
Ich habe / Wir haben folgende Kosten:
У мене є / У нас є наступні витрати:
базова/чиста холодна орендна плата,
Nebenkosten (ohne Heizkosten), /
Додаткові витрати (без урахування
Diese Kosten weise ich / weisen wir nach durch Vorlage eines:
Ці витрати я доводжу / ми доводимо, представляючи один:
Vertrages (z. B. Mietvertrag, Nutzungsvertrag),
Договір (е.B. договір оренди, договір користування),
behördlichen Bescheids (z. B. Bescheid über Nutzungsgebühr),
офіційне рішення (е.B повідомлення про плату за використання),
sonstigen Kosten- / Zahlungsbeleg.
інші витрати / квитанція про оплату.
alle unter Punkt 2.1. angegebenen Personen,
під пунктом 2.1. осіб, зазначених,
nur die folgenden der unter Punkt 2.1. angegebenen Personen
(zutreffende lfd. Nr. ankreuzen):
тільки наступні з тих, що знаходяться в пункті 2.1. осіб, зазначених
(позначте відповідний номер)
weitere Personen (Name, Vorname):
інші люди (прізвище, ім'я):
Das Warmwasser wird dezentral (gesondert bzw. getrennt von der Heizung/Heizwärme,
z. B. durch einen Boiler oder Durchlauferhitzer) erzeugt.
Гаряча вода генерується пристойніше (окремо або окремо від опалення
/опалення, е.B котлом або миттєвим водонагрівачем).
Angaben zu weiteren Bedarfen / Kosten
Інформація про подальші вимоги / витрати
Ich bin alleinerziehend (in Deutschland).
Я одинокий батько (у Німеччині).
Mein Kind besucht / meine Kinder besuchen die Schule.
Моя дитина відвідує / мої діти відвідують школу.
Name, Vorname(n) / прізвище, ім'я
Mein Kind besucht / meine Kinder besuchen eine Kindertagesstätte.
Моя дитина відвідує / мої діти відвідують дитячий садок.
Name, Vorname(n) / прізвище, ім'я
Angaben zu den Einkommensverhältnissen
Інформація про ситуацію з доходами
Так, в розмірі … € на місяць.
Welche Art von Einkommen beziehen Sie?
Bitte reichen Sie die Nachweise für das Einkommen und sonstige Einnahmen in Kopie ein!
Будь ласка, надішліть копію підтвердження доходу та інших доходів!
Beachten Sie dringend die folgenden Hinweise
Будь ласка, зверніть увагу на наступну інформацію!
Sie sind verpflichtet, alle Angaben korrekt und vollständig zu machen und Änderungen (z. B. bezüglich
Ihrer Unterkunft, Ihres Einkommens) dem Sozialamt unverzüglich mitzuteilen.
Ви зобов'язані надати всю інформацію правильно і повністю і негайно повідомити Sozialamt про
будьякі зміни (е. B. щодо вашого житла, вашого доходу).
Sollten Sie die Absicht haben, Ihre Unterkunft zu wechseln (Umzug), so erkundigen Sie sich bitte, bevor
Sie einen Vertrag über die neue Unterkunft abschließen oder sonstige Kostenverbindlichkeiten im
Zusammenhang mit dem Umzug eingehen, bei Ihrem
, ob diese Kosten im Rahmen der
Leistungsgewährung anerkannt werden.
Якщо ви маєте намір змінити своє житло (переїзд), будь ласка, запитайте у своєму Sozialamt, перш ніж
укладати контракт на нове житло або укладати інші зобов'язання щодо витрат у зв'язку з переїздом, чи
визнаються ці витрати як частина гранту на пільгу.
Planen Sie an einem bestimmten Tag in die Ukraine zurückzukehren, teilen Sie das bitte dem
Якщо ви плануєте повернутися в Україну в певний день, будь ласка, повідомте про це Sozialamt.
Bitte beachten Sie auch, dass Ihnen Leistungen nach dem SGB XII nicht gewährt werden können, bevor
die Gesetzesänderung, die Ihnen erst den Zugang zum SGB XII ermöglicht, in Kraft getreten ist.
Будь ласка, також зверніть увагу, що пільги відповідно до SGB XII не можуть бути надані вам, поки не
вступить в силу зміни в законі, який дає вам доступ тільки до SGB XII.
Unterschrift aller volljährigen Personen
Підпис всіх осіб повнолітнього віку