Vorname / Ім'я / Имя

Das Formular muss auf Deutsch ausgefüllt werden.
форма повинна бути заповнена німецькою мовою
форма должна быть заполнена на немецком языке

Antragstellende Person / Особисті дані / Личные данные

Заява на отримання соціальної допомоги згідно з Другою книгою Кодексу соціального права (SGB II) для шукачів роботи / Заявление на получение пособия для обеспечения прожиточного минимума согласно второй книге Социального Кодекса (SGB II)

Meine Bedarfsgemeinschaft hat weitere Personen.
В моїй нужденній спільноті є більше осіб. / В моем домохозяйстве проживают больше особ.

Wenn ja, dann bitte das Formular "weitere Personen" verwenden.
В такому разі використовуйте форму для подальших осіб / В таком случае заполните форму для дальнейших особ совместного домохозяйства.

Anzahl / Число / Число:

A. Persönliche Daten / Особисті дані / Личные данные

1

Antragstellende Person

Заявник / заявитель

2

Weitere Person

Додаткова особа / Дополнительное лицо

3

Kind

Дитина / Ребенок

4

Kind

Дитина / Ребенок

Nachname

Прізвище / Фамилия

Hinweis:        
Примітка:     
Примечание:

Beantragt werden hiermit Leistungen der Grundsicherung für Arbeitssuchende nach dem SGB II frühestens ab dem 01.06.2022 für die folgenden Personen. /
Отримати соціальну допомогу згідно з Другою книгою Кодексу соціального права (SGB II) можна не раніше ніж 01.06.2022 для наступних осіб / Получить социальную помощь согласно второй книге Кодекса социального права (SGB II) можно не раньше чем 01.06.2022 для следующих лиц.

Nachname / Прізвище / Фамилия

Партнер(ка) або / Партнёр или

Дитина / Ребенок

Seite 1 von 7

Vorname

Geschlecht

Geburtdatum, -ort und -land

Дата та місце
Народження / Дата, место и страна рождения

Einreisedatum Deutschland

Дата в‘їзду в Німеччину / Дата въезда в Германию

Staatsangehörigkeit

Громадянство / Гражданство

Ausländerzentralre- gisternummer (AZR) (falls bekannt)

Центральний реєстраційний номер іноземних громадян / Центральный регистрационный номер иностранных граждан(если уже известен)

Rentenversicherungs- nummer (falls bekannt)

Номер пенсійного страхування (якщо відомий) / Номер пенсионного страхования (если уже известен)

Kundennummer (falls bekannt)

Номер клієнта (якщо відомо) / Номер клиента в центре занятости (если уже известен)

Стать / Пол

Geburtsname

дівоче прізвище або прізвище при народженні / девичья фамилия или Фамилия при рождении

Ім'я / Имя

жіноча / женский

жіноча / женский

жіноча / женский

жіноча / женский

чоловіча / мужской

чоловіча / мужской

чоловіча / мужской

чоловіча / мужской

третя стать / третий пол

третя стать / третий пол

третя стать / третий пол

третя стать / третий пол

Seite 2 von 7

Familienstand

Cімейний стан / Смейное положение

B. Kontaktinformationen / Контактна інформація / Контактная информация

Straße, Hausnummer /

Bулиця, номер будинку / Улица,  номер дома

wohnhaft bei (c/o) /

резидент (c/o) / проживающий у (с/о)

Postleitzahl, Ort /

Поштовий індекс та назва міста / Почтовый индекс и название города

Telefonnummer  /

Номер телефону / Номер телефона

E-Mail  /

Eлектронна пошта:/ Электронная почта

1

1

C. Kosten der Unterkunft (Mietvertrag beziehungsweise Pension) / Витрати на житло
(Договір оренди житла або кошти на пансіонат / готель) / Затраты на жилье (Договор аренды жилья или средства на пансионат/отель)

Entstehen Ihnen Kosten für Miete oder Unterbringung in einer Pension?

Ви платите за оренду житла або проживання в готелі? / Вы платите за аренду жилья или за проживание в пансионате?

Grundmiete oder Pensionskosten

Базова орендна плата або кошти за готель / Оплата за квартиру без коммунальных услуг или стоимость пенсионата

Euro

Euro

Nebenkosten

комунальні витрати / коммунальные расходы (без отопления)

Неодружений /
Незаміжня / Холост/не замужем

одружений / одружена / Женат / замужем

Вдова / вдівець / вдова / вдовец

розлучений /
розлучена / разведена / разведен

Неодружений /
Незаміжня / Холост/не замужем

одружений / одружена / Женат / замужем

Вдова / вдівець / вдова / вдовец

розлучений /
розлучена / разведена / разведен

Неодружений /
Незаміжня / Холост/не замужем

одружений / одружена / Женат / замужем

Вдова / вдівець / вдова / вдовец

розлучений /
розлучена / разведена / разведен

Неодружений /
Незаміжня / Холост/не замужем

одружений / одружена / Женат / замужем

Вдова / вдівець / вдова / вдовец

розлучений /
розлучена / разведена / разведен

Seite 3 von 7

Euro

Heizkosten

Витрати на опалення / Расходы на отопление

Wohnen Sie mit den antragstellenden Personen allein?

Ви живете наодинці з заявниками? / Вы проживаете отдельно (без подселения) с особами Вашего домохозяйства, подающими заявление на помощь вместе с Вами?

Anzahl Personen
(Кількість людей, количество человек):

Die Angabe der Telefonnummer und der E-Mail ist freiwillig; sie kann jederzeit ohne Angabe von Gründen mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden. / Надання вашого номеру телефона є добровільним; Ви можете в будь який час без обгрунтування Вашого рішення відкликати це погодження з дією на майбутнє. / Предоставление номера телефона и адреса электронной почты является добровольным. Вы можете в любое время и без обоснования попросить убрать эти данные.

1

D. Angaben zum Aufenthaltsrecht /
Інформація щодо перебування / Информация о статусе прибывания / праве на жительство

Aufenthaltsstatus

Правова підстава перебування / Правовая основа прибывания в стране

E. Kranken- und Pflegeversicherung / Медичне страхування та страхування по догляду / Медицинское страхование и страхование на случай длительного ухода

Sind Sie bei einer Krankenkasse angemeldet?

Ви зареєстровані в медичній страховій компанії / Вы зарегистрированы в медицинской страховой компании?

Wenn ja. Name der Krankenkasse.

Якщо так. Назва медичної страхової компанії. / Если да, то название страховой компании

дозвіл на проживання згідно із § 24 AufenthG / Вид на жительство в соответствии с § 24 AufenthG

Підтвердження про тимчасовий дозвіл на проживання згідно з § 24 AufenthG / Подтверждение временного вида на жительство если заявление на § 24 AufenthG ещё на рассмотрении (Fiktionsbescheinigung)

/ Дозвіл на постійне проживання / Разрешение на постоянное проживание

Тощо / прочее:

Seite 4 von 7

F. Mehrbedarfe / Додаткові потреби / Дополнительные потребности

Ich bin schwanger. / Я вагітна. / я беременна.

Ich bin alleinerziehend. / Я одинокий батько. / Я одинока мати. / Я однокая мать, я одинокий отец.

Ich habe für mein Warmwasser einen Durchlauferhitzer oder Boiler. / У мене є бойлер. / У меня есть для горячей воды  электический нагреватель (бойлер).

G. Einkommen und Vermögen / Доходи та активи (фінансові та матеріальні цінності) / Доходы и активы (финансовые и материальные ценности)

Ich habe Einkommen. / У мене є доходи. / у меня есть доход.

Art des Einkommens: / Тип доходу: / Тип дохода.

Höhe des Einkommens: / Сума доходу: / Сумма дохода.

Euro

Andere Personen meiner Bedarfsgemeinschaft haben Einkommen.
Інші особи в моїй нужденній спільноті мають дохід. / Другие люди в моем совместном домохозяйстве имеют доход.

Ich oder die anderen Personen meiner Bedarfsgemeinschaft verfügen über erhebliches Vermögen. /
Я або інші особи в моїй нужденній спільноті мають значні активи (фінансові або матеріальні цінності). / У меня или других людей в моем совместном домохозяйстве есть значительные активы (финансовые и материальные ценности значительной суммы).

Erheblich ist kurzfristig für den Lebensunterhalt verwertbares Vermögen der Antragstellerin/des Antragstellers über 60.000 Euro sowie über 30.000 Euro für jede weitere Person in der Bedarfsgemeinschaft. Beispiele: Barmittel, Sparguthaben, Tagesgelder, Wertpapiersparpläne und -depots.

У короткостроковій перспективі активи заявника в розмірі понад 60 000 євро, які можуть бути використані для прожиткового мінімуму, і понад 30 000 євро на кожну додаткову особу в нужденній спільноті, є значними. Приклади: готівка, заощадження, депозити овернайт, цінні папери та депозитарні рахунки./
Краткосрочно доступные активы  для обеспечения прожиточного минимума в размере на главного заявителя более 60 000 евро и более 30 000 евро на каждого дополнительного человека в совместном домохозяйстве являются значительными. Примеры: денежные средства, сбережения, деньги до востребования, ценных бумаг и депозитные счета.

Seite 5 von 7

H. Bankverbindung / Банківські реквізити / Банковские реквизиты

Kontoinhaber(in) / Власник / власниця рахунку / владелец счета

IBAN / Номер счета

BIC / Индекс банка

I. Ausbildung, Beruf und Sprache /
Освіта, професія та мова / Образование, профессия и владение языком

Ich habe einen Schulabschluss. / Маю свідоцтво про здобуття повної загальної середньої освіти. / У меня есть аттестат о среднем образовании.

Berufliche Ausbildung (wenn nichts davon zutreffend ist, bitte frei lassen) / професійно-технічна освіта (якщо не відповідає дійсності, не заповнюйте) / Профессиональное обучение (если ничего из этого не подходит, пожалуйста, оставьте поле пустым)

Hochschulstudium (wenn nichts davon zutreffend ist, bitte frei lassen) / вища освіта (якщо не відповідає дійсності, не заповнюйте) / Высшее образование (если ничего из перечисленного не подходит, оставьте поле пустым)

Letzter ausgeübter Beruf /
Ким Ви востаннє працювали / Последнее место работы, кем работали

Sprachkenntnisse / Мовні знання / Знания следующих языков

Моя соціальна допомога повинна бути переведена на наступний німецький рахунок. / Прошу переводить мою социальную помощь  на указанный немецкий счет.

Seite 6 von 7

Die nachstehenden Daten unterliegen dem Sozialgeheimnis (siehe “Merkblatt SGB II“). Ihre Angaben werden aufgrund der §§ 60 - 65 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) und der §§ 67a, b, c Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) für die Leistungen nach dem SGB II erhoben. Datenschutzrechtliche Hinweise erhalten Sie im Internet unter www.arbeitsagentur.de/datenerhebung.

Наступні дані підпадають під соціальну таємницю (див. "Пам‘ятку SGB II"). Інформація про Вас збирається на підставі §§ 60 - 65 Першої книги Соціального кодексу (SGB I) і §§ 67a, b, c Десятої книги Соціального кодексу (SGB X) для виплати соціальних пільг згідно з Другою книгою Соціального Кодексу SGB II. Інформацію про захист даних можна отримати в Інтернеті в розділі www.arbeitsagentur.de/datenerhebung.

Следующие данные защищены законом о защите социальных данных (см. «Информационный лист к Социальному Кодексу SGB II").Необходимость получения от Вас  информации и личных данных при подаче заявления на получение пособия для обеспечения прожиточного минимума по второй книге Социального Кодекса регулируется первой и десятой книгой Социального Кодекса (SGB X и SGB I). Вы можете получить информацию о законе о защите данных в интернете на сайте www.arbeitsagentur.de/datenerhebung.

Hinweise zum Datenschutz: / Примітки щодо захисту даних: / Примечания по защите данных:

Ihre Mitwirkungspflichten /
Ваші зобов'язання співпрацювати / Ваши обязательства сотрудничать

Personen, die Leistungen nach dem SGB II beantragen oder erhalten, sind mitwirkungspflichtig. Das bedeutet, alle Angaben im Antrag und in den hierzu eingereichten Anlagen müssen richtig und vollständig sein. Änderungen, die nach der Antragstellung eintreten und sich auf die Leistungen auswirken können (zum Beispiel Arbeitsaufnahme, Umzug, Rückkehr in die Ukraine), sind dem Jobcenter Oberhavel unverzüglich im Vorhinein mitzuteilen. Die Mitwirkungspflichten sind von allen Mitgliedern einer Bedarfsgemeinschaft zu beachten.

Особи, які звертаються або отримують пільги за SGB II, зобов'язані співпрацювати. Це означає, що вся інформація в заяві і в додатках, поданих на неї, повинна бути правильною і повною. Зміни, які відбуваються після подачі заявки і можуть вплинути на пільги (наприклад, початок роботи, переїзд, повернення в Україну), повинні бути негайно повідомлені в відповідальний центр зайнятості. Зобов'язання щодо співпраці повинні дотримуватися всіма членами нужденної спільноти.

Лица, подающие заявлнние или получающие пособия в соответствии с SGB II, обязаны сотрудничать. Это означает, что вся информация в заявлении и в предоставленных к нему приложениях должна быть правильной и полной. Об изменениях, которые происходят после подачи заявления и которые могут повлиять на пособия (например, начало работы, переезд, возвращение в Украину), необходимо немедленно сообщать в ответственный центр занятости.

Я отримав «Коротку інформацію про допомогу по безробіттю II / соціальну допомогу» і знаю її зміст. Я повідомлятиму вас про майбутні зміни без запиту та без зволікань
Я получил «Краткую информацию о пособии по безработице II/социальном пособии» и знаю его содержание. O всех изменениях я сообщу вам незамедлительно.

Seite 7 von 7