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1. Antragsteller/in
Name/Bezeichnung des Trägers
Straße
Hausnummer
Postleitzahl
Ort
Kontoinhaber/in
Kreditinstitut
Bankverbindung
IBAN
BIC
2. Gegenstand der Förderung
Bezeichnung der Maßnahme
Durchführungsbeginn
Durchführungsende
Name Ansprechpartner/in
Funktion Ansprechpartner/in
Ansprechpartner/in
Telefonnummer Ansprechpartner/in
E-Mail Ansprechpartner/in
Antrag zur Förderung von freiwilligen, gemeinnützigen Hilfsangeboten in sozialen und humanitären sowie sonstigen im besonderen öffentlichen Interesse liegenden Bereichen im Landkreis Oberhavel
Datum
Landkreis Oberhavel
Fachbereich Soziales
Adolf-Dechert-Straße 1
16515 Oranienburg
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2.1. Beschreibung und Notwendigkeit der Maßnahme
2.2. Zieldefinition
2.3. Notwendigkeit der Förderung
insbesondere: aufbauend auf das anbei liegende Konzept quantitative und qualitative Beschreibung des Istzustandes/Handlungsbedarfs, Zusammenhang mit anderen Maßnahmen, Nutzen für Zielgruppe/Land Brandenburg/Landkreis Oberhavel
Welche qualitativen und quantitativen Ziele sollen erreicht werden?
insbesondere: vorhandene Eigenmittel, alternative Förderungs- und Finanzierungsmöglichkeiten, Höhe des Förderbedarfs, Sicherung der Gesamtfinanzierung
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davon Sachkosten
davon Miete
(bitte auflisten)
davon Personalausgaben (Arbeitgeber-Kosten)
davon Honorarkosten
davon Büromaterial
davon Zeitschriften/Fachliteratur
davon Telefon
davon Porto
davon Reise-/Fahrkosten
davon Versicherungen
davon Fort-/Weiterbildung
davon Ausstattung/Instandhaltung
davon Öffentlichkeitsarbeit
davon weitere Ausgaben
Gesamtausgaben in Euro
davon sonstige Leistungen Dritter
(ohne öffentliche Förderung)
davon Eigenanteil
davon Mietnebenkosten
4. Finanzierungsplan
Gesamteinnahmen in Euro
davon Mittel anderer Kommunen/
öffentlicher Institutionen
davon beantragte Zuwendung beim
Landkreis Oberhavel
* Die Zuwendung beträgt höchstens 80 % der zuwendungsfähigen Ausgaben.
** Personalkosten sind bis maximal 50 % zuwendungsfähig.
Die Richtlinie für ambulante soziale Dienste des Landkreises Oberhavel wurde zur Kenntnis genommen.
Der Antragsteller erklärt, dass
er die Gewähr für eine zweckentsprechende, wirtschaftliche und sparsame Verwendung der Mittel bietet,
er die Absicherung der Gesamtfinanzierung gewährleistet und
die in diesem Antrag (einschließlich sämtlicher zugehöriger Anlagen) gemachten Angaben vollständig und korrekt sind und dem Landkreis Oberhavel sämtliche Änderungen bezüglich Maßnahme, Finanzierung oder Antragsteller, umgehend mitgeteilt werden.
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5. Beigefügte Unterlagen
6. Erklärung
Ort, Datum
rechtsverbindliche Unterschrift des/der
Vertretungsbefugten (Stempel)
Unterschrift in Druckbuchstaben
1.
2.
3.